| |
2. november 2009.
Høringssvar fra BrugerForeningen for aktive stofbrugere vedrørende udkast til vejledning om ordination af injicerbar diatylmorfin.
Vi skal fra BrugerForeningen (BF) indledningsvist takke for lejligheden til at kommentere udkast til vejledning, men også beklage at BF som interesseorganisation for aktive stofbrugere, ikke blev indbudt til at deltage i referencegruppen, der har medvirket til udarbejdelsen.
1. Vi har i forhold til udkast til vejledningen flere kritik og ankepunkter og en hel del alvorlige bekymringer. Men vi skal starte med at give udtryk for vores alvorligste kritik af at der udelukkende gives mulighed for intravenøs administration af diatylmorfin. En vis del af målgruppen for heroinbehandling har så store problemer med at finde egnede vener at injicere i, at det anses for problematisk at fastholde dem i denne praksis. I målgruppen for heroinbehandling har et vist antal kun få og andre næsten ingen injektionsanvendelige vener, hvorfor det havde været betydeligt mere hensigtsmæssigt og med et betragteligt sundhedsmæssigt og skadereducerende potentiale, hvis man åbner mulighed for andre mere skånsomme og mindre helbredsskadelige administrationsruter, herunder rygning og snifning samt oralt indtag af diatylmorfin i tabletform. Mange stofbrugere må, i forsøget på at finde en egnet vene ved ethvert stofindtag stikke sig 10-15 eller endda flere gange ”i blinde”, for at finde frem til de dybereliggende og skjulte vener. Dette medfører, at der ofte rammes en arterie i stedet, således at blodet sprøjter ud af injektionshullet. Hermed forøges risikoen for injektionsskader og infektioner hos stofbrugeren. Her findes også indbygget et sandt paradoks, idet skaderne der er samtidigt er både indikation og inklusionskriterium, kan betyde at vedkommende ikke længere kan fortsætte behandlingen med diatylmorfin. Derfor burde det netop også være et selvstændigt sundhedspædagogisk sigte, at få selv de mest udsatte stofbrugere til med tiden at lægge sprøjten og anvende andre mere skånsomme metoder til deres daglige stofindtag, og det især gælde ved den nyeste igangsatte behandling for opiatafhængighed. I foråret 2008 havde undertegnede et møde med socialoverlæge Peter Ege og overlæge Christian Hvidt, hvorunder de herrer tilkendegav at de også fandt det hensigtsmæssigt at ovennævnte forslag til nye administrationsruter blev tilgængelige i den kommende heroinbehandling. Men der findes desværre meget lidt i udkastet der tyder på at Sundhedsstyrelsen deler de samme synspunkter om at heroinbehandlingen bliver mest muligt skadereducerende. Vi er i BF sikre på, at en kun mindre gruppe fra starten vil ønske behandlingen i form af inhalation (rygning) eller nasalt (snifning), men der findes altså også et ikke ringe antal der har så dårlige vener at de netop ønsker dette og at det er lige så sikkert, at der findes en del som efter en stabiliserende periode med behandling med diatylmorfin, vil ønske at anvende de mere skånsomme administrationsruter, der begunstiger fremtidsudsigterne for et sundere liv på trods af opiatafhængigheden. Når man alene er henvist til at skaffe heroin på det illegale marked – er det almindeligvis for dyrt at sniffe/ryge. Kostbare varer går tabt i næsehår, snot eller uanvendt røg, og at man derfor alene af økonomiske årsager ikke er så villig til at prøve med andre administrationsruter, mens det kan forholde sig ganske anderledes i en behandlingsmæssig sammenhæng og med den legale diatylmorfin medicin.
2. Vi finder det ligeledes kritisabelt at Sundhedsstyrelsens massive krav om kontroltiltag og flere daglige fremmøder, der reelt betyder genindførelse af Stavnsbåndet, efter det har været ophævet i Danmark i over 220 år. Vi hører at den stramme kontrol, udelukkende er baseret på den generelle antagelse (læs: mistanke om) at nogle straks vil sælge af deres diamorfin, hvis der åbnes mulighed for hjemtagelse af denne. Dette er imidlertid illegalt og burde håndteres, ligesom alle andre ulovligheder af politiet og eventuelt med overvåget indtagelse i en periode - altså helt som i den eksisterende substitutionsbehandling, men ikke ved på forhånd at strukturere behandlingen med så håbløst stramme kontroltiltag, der er til stor ulempe og frihedsbegrænsende for alle dem der blot drømmer om at få en bedre hverdag. Vi stofbrugere ønsker primært heroinbehandling for at kunne leve en almindelig hverdag med job, studier, sport og hobbyer præcist ligesom alle andre mennesker der har en lidelse der kan medicineres via lægeordination og det lokale apotek. Man bør altså ikke på forhånd udelukke flere hundrede fra en human og mere hensigtsmæssig og lempeligere administration og med muligheder for en hverdag uden daglig kamp for overlevelse, blot fordi man på forhånd og helt uden bevis antager at nogle vil omsætte deres hjemgivne diatylmorfin. Man udleder formentligt denne salgsrisiko ud fra den kendsgerning, at der jævnligt findes nogle der omsætter deres metadon. Det sker hovedsageligt for at få midler til at anskaffe lindrende gadeherion. Dem der omsætter deres metadon gør det jo netop især fordi de ikke profiterer af metadonen og fordi de foretrækker den lindring som heroin giver. Men man kan sige det så enkelt at; ”Kontrollen ligger så at sige indbygget i stoffet” - således at forstå, at et salg af f.eks. aften-dosissen betyder at vedkommende 6-8 timer efter seneste dosis bliver hundesyg og abstinent. At nogen skulle antages også at ville omsætte deres natte-dosis blot for at ende op med at købe kostbart og urent gadeheroin, med risiko for at blive snydt eller taget af politiet, er ganske enkelt absurd og giver absolut ingen mening. Vi har også hørt på et andet også noget søgt argument - at man jo kunne sælge diatylmorfinen og købe kokain og metadon. Kokain virker altså modsat heroin og forøger altså ligefrem pågældendes opiatabstinenser - og deltagerne i heroinbehandling profiterer ikke af metadon. Det forekommer os derfor præcist lige så absurd som hvis en diabetiker skulle sælge af sin insulin blot for at købe flødeboller og søde sager. Forhåndsantagelsen om at en hjemgiven diatylmorfin-dosis nærmest per automatik vil blive omsat er ganske enkelt både fordomsfuld og fordømmende, og vi betragter scenariet som komplet umuligt at forestille sig – det gælder især når man har den fornødne indsigt eller f.eks. på egen krop kender til konsekvenserne. Skulle det alligevel ske at en enkelt skulle opføre sig så aldeles tåbeligt, så findes der altså ikke nogen reel justifikation for at forhåndsstraffe flere hundrede andre der ikke kunne drømme om at gøre det samme, men som bare glæder sig over og er lykkelig for at have den lindrende medicin tilgængelig, når abstinenssymptomerne starter med at trænge sig på..
3. At Sundhedsstyrelsen baserer behandlingen på diatylmorfin og metadon - to præparater, der er kendt for at være uhensigtsmæssige at indtage samtidigt, bare fordi det er noget man gør i udlandet er ikke er validt eller fornuftigt argument. Metadon har en blokerende effekt i.f.t. diatylmorfin og medvirker til at hæve diatylmorfin dosisbehovet. At man ikke behandler stofbrugere optimalt andre steder ude i verden burde bestemt ikke udelukke stofbrugere i Danmark fra at få tilbudt så ideelle betingelser som overhovedet muligt med henblik på optimale resultater af heroinbehandlingen. Det er et inklusionskriterium af deltagere i heroinbehandling ikke har profiteret tilstrækkeligt eller slet ikke profiteret af metadonbehandling - og de samme ønsker derfor naturligvis heller ikke længere at fortsætte med at indtage metadon, men de tvinges stadigt iflg. Sundhedsstyrelsens udkast til vejledning, til at indtage metadon dagligt - hvis man da ikke foretrækker at tilbringe natten med ulidelige abstinenssymptomer. Vi forudser derfor at nogle deltagere fortsat vil søge at omsætte den hjemgivne metadon til gadeheroin – og derfor anser vi det igen for langt mere hensigtsmæssigt, at der fra start udelukkende behandles med diatylmorfin, så deltagerne ikke tvinges til så at sige fortsat, at skulle ”gå over åen efter vand” for at være abstinensfri.
4. I BF er vi desuden bekymrede over at Sundhedsstyrelsen med kravet om - et års forudgående metadonbehandling - udstikker så stramme inklusionskriterier, at det kun bliver et fåtal af de udsatte stofbrugere der har misbrugsrelaterede somatiske og psykiske skader og de stofmisbrugere der udøver ”overlevelseskriminalitet” der reelt bliver tilbudt heroinbehandling. Mange stofbrugere har netop så elendige erfaringer med ulemper og bivirkningerne ved metadonbehandlingen, eller begrænsede og ikke tilstrækkelige doser, at de enten er stoppet igen eller helt har afstået fra at indlede en metadonbehandling. ”Guleroden” har ikke givet tilstrækkelig lindring og ”stokken” i behandlingssystemet har afskrækket mange fra at starte. Argumentet for dette - et års metadonbehandling inklusionskriterium har vi hørt skulle være for udelukkende at sikre at de inkluderede stofbrugere har udvist en betragtelig stabilitet i.f.t. behandlingssystemet. Vi er både sikre på og kender mange stofbrugere udenfor behandlingssystemet, der sagtens vil kunne udvise den nødvendige stabilitet, når blot der åbnes for adgang til medicinering med diamorfin og netop derfor finder vi også dette inklusionskriterium meget betænkeligt.
5. Vi noterer os også at Sundhedsstyrelsens ekspertgruppe i publikationen: ”Ordination af injicerbar heroin til stofmisbrugere” af okt. 2007 anfører at dødeligheden blandt stofbrugere kan reduceres med heroinbehandling: > Behandling med inj. heroin vil umiddelbart ikke reducere antallet af narkorelaterede dødsfald i Danmark. Dog må det anføres, at hvis man med et tilbud om heroinbehandling kan tiltrække og fastholde personer, som enten ikke har profiteret af den hidtidige behandling eller som ikke aktuelt er i behandling, kan det reducere dødeligheden i denne målgruppe.<
Vi kan ikke tænke os noget argument der burde være vigtigere for heroinbehandlingen - end at den er livsforlængende – og at den kan reducere dødeligheden i målgruppen. Men dette argument ser vi desværre slet ikke afspejlet i udkast til vejledningen.
6. Stabiliseringsperioden med overvåget metadonindtag finder vi også vanskelig at se nogen fornuft i – langt hovedparten har et betydeligt sideforbrug af gadeheroin – det er endda et af de første inklusionskriterier. Nogle i målgruppen indtager slet ikke deres ordinerede metadon fordi det samtidigt indtaget med heroin forøger opiattolerancen, således at der helt generelt skal betydeligt højere heroindoser til for at slippe af med abstinenserne. Med en 10-14 dages overvåget metadonindtagelse vil dosisbehovet derfor også blive forøget med behov for mere heroin og flere omkostninger der ikke findes nogen dækning for før efter 10-14 dage.
Vi mener at Sundhedsstyrelsens vejledning fra start skal være meget mere pragmatisk og åbne mulighed for at diatylmorfin kan indtages fra første dag – man kan bare starte med en lavere dosis og så øge efter behov – endvidere bør der ligeledes være mulighed for at indtage diatylmorfin på lige netop den facon, der er mest hensigtsmæssig eller ønsket af den enkelte stofbruger, der i øvrigt opfylder kriterierne for heroinbehandling. Der bør også åbnes for af brugeren under behandlingsforløbet gives frihed til at skifte fra injektion til inhalation, snifning eller oralt indtag – og for den sags skyld også tilbage igen, hvis og når pågældende ønsker det.
Sundhedsstyrelsen har tidligere tilkendegivet, at man kender til de positive resultater af den videnskabelige hollandske undersøgelse omkring anvendelse af rygeheroin – derfor savner vi også at denne erkendelse prioriteres, det kan vi ikke se når vi læser i udkast til vejledning hvor deltagerne altså udelukkende kan og skal injicere diatylmorfin.
Der foreligger rigeligt evidens for vigtigheden af, at involvere den enkelte stofbruger mest muligt både når det gælder ønsker om forskellige indtagelsesformer, og når det gælder dosismængden som den enkelte måtte føle behov for. Vi håber derfor også at Sundhedsstyrelsen ikke bare venter til efter evalueringen af heroinbehandlingen, med at omprioritere og inddrage de mest relevante skadereducerende elementer. For mange stofbrugere vil en lempeligere vejledning og med en smidigere administration, være altafgørende for om de kan se sig i stand til at deltage – eller gennemføre behandlingen med diatylmorfin med den ellers forventelige succes.
Med venlig hilsen
Jørgen Kjær/formand
BrugerForeningen – for aktive stofbrugere
|